各乡镇人民政府、街道办事处，各有关单位：
《静海区关于全面做好2022年度城乡居民基本医疗保障工作实施方案》已经2021年11月5日区政府第119次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
2021年11月15日
静海区关于全面做好2022年度城乡居民基本医疗保障工作实施方案
为进一步巩固完善统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）和大病保险制度，健全筹资运行和待遇保障机制，依据《市医保局市财政局市人社局市税务局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（津医保局发〔2021〕86号），结合我区实际，就做好2022年度全区城乡居民医疗保障有关工作，制定本实施方案。
一、指导思想和工作目标
（一）指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及市委市政府有关医保工作会议精神，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，以人人公平享有基本医疗保障权益为根本出发点，积极引导城乡居民主动参保，全面构建覆盖全体城乡居民的基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障机制”，实现医疗保险公共服务的制度化、均等化和可持续化，解决广大群众因病致贫、因病返贫问题。
（二）工作目标
确保到2021年底基本实现法律和政策规定人员基本医疗保险全覆盖，城乡居民医保参保率要稳定在全区城乡居民人口总数96%以上。城乡居民中农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、因病致贫家庭重症患者，要实现应保尽保，参保率达到100%。
二、参保范围、缴费及待遇享受期
（一）参保对象
包括本市户籍的学生、儿童、城乡未就业居民；取得我市居住证明（含港澳台地区人员）、持有《中华人民共和国外国人永久居留证》的外国籍人员及公安部门出具的其他有效证件的未就业人员。
（二）参保缴费期
2022年天津市城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期为2021年10月至12月。
（三）待遇享受期
2022年1月1日至12月31日为一个实施年度。在集中参保缴费期后参保的人员，按照相关规定享受城乡居民医保待遇。未参加城乡居民医保的人员，不享受城乡居民医保待遇。
三、主要任务
（一）全力做好城乡居民参保缴费工作
深入实施全民参保计划。巩固2021年度基本医保参保覆盖率。全方位启动和部署2022年居民医保参保扩面工作，稳定持续参保，加大重点人群参保扩面力度。做好困难群体的资助参保工作，及时比对身份和参保状态，确保不落一户、不漏一人。
1．调整财政补助标准。参加2022年度本市居民医保的人员,财政补助标准分为高档、低档，具体标准根据国家要求确定后执行。学生儿童按照调整后低档进行财政补助。
2．调整个人缴费标准。参加2022年度本市居民医保的人员，个人缴费标准分为高档、低档。其中：个人缴费标准高档为每人每年950元、低档为每人每年320元。学生儿童按照低档个人缴费标准执行，享受高档报销待遇。
3．调整资助参保政策。本市医疗救助对象、享受定期抚恤补助的优抚对象（指享受医疗补助人员）、离休干部无固定收入的配偶、享受国家助学贷款的高校学生、重度残疾人中的学生儿童，参加2022年度本市居民医保，个人缴费按照低档个人缴费标准全额补贴参保，享受高档报销待遇。不符合上述人员身份的重度残疾人参加2022年度本市居民医保，个人缴费按照低档个人缴费标准全额补贴参保，享受低档报销待遇。
（二）综合提升医保待遇保障水平
1．提升门诊待遇保障水平。自2022年起，本市居民医保参保人员（以下简称参保人员）在一级、二级和本人选定的1家三级定点医疗机构门（急）诊就医，年度起付标准为600元，最高支付限额为4000元，高档缴费参保人员支付比例分别为55%、55%、50%，低档缴费参保人员支付比例分别为50%、50%、45%。
2．完善门诊特定疾病报销待遇。自2022年起，在一级、二级、三级定点医疗机构因门诊特定疾病就医，高档缴费参保人员支付比例分别为65%、60%、55%，低档缴费参保人员支付比例分别为55%、50%、45%。持续优化高血压、糖尿病门诊用药保障机制，确保患者用药保障和健康管理全覆盖。
参保人员在定点零售药店因门（急）诊、门诊特定疾病购药，起付标准、支付比例、和最高支付限额，按照外配处方的定点医疗机构相关规定执行。
3．巩固住院待遇保障水平。自2022年起，在一级、二级、三级定点医疗机构住院就医，高档缴费参保人员支付比例分别为85%、80%、75%，低档缴费参保人员支付比例分别为75%、70%、65%。参保人员急诊抢救留观并转住院治疗前（含转住院治疗前死亡的情形）的急诊抢救医疗费用，按照住院报销政策执行。
4．继续实施大病保险倾斜报销政策。继续实施降低医疗救助对象大病保险起付标准政策,大病保险起付标准降至普通参保人员的50%，支付比例在普通参保人员的基础上提高5%，取消封顶线。享受定期抚恤补助的优抚对象(指享受医疗补助人员)和重度残疾人参照医疗救助对象享受大病保险倾斜报销政策。
（三）巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略
夯实医疗救助托底保障功能，严格落实《天津市人民政府办公厅关于印发天津市医疗救助办法的通知》(津政办规〔2021〕5号)。持续做好医疗救助对象等困难群体参加居民医保工作，加强基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度衔接，充分发挥综合保障功能。实施门诊、住院和重特大疾病医疗救助，梯次减轻困难群体负担。
（四）加强医保支付管理
推进医保支付方式改革。按照全市统一部署，实施区域点数法总额预算管理，实现按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、按人头付费、按床日付费和按项目付费等各种付费方式的全覆盖。统筹推进按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费国家试点，全面推广糖尿病门诊特定疾病按人头付费。
（五）加强医保公共管理服务
持续做好居民医保参保扩面工作，严格落实持居住证等有效证件参加居民医保政策。加强部门数据比对和动态维护，防止“漏保”、“断保”，避免重复参保，优化参保缴费服务，压实乡镇街道参保征缴责任。坚持线上与线下结合，推进参保人员办理参保登记、申报缴费、查询信息等“一次不用跑”。配合进行异地就医结算系统联调测试和数据验证工作。加快推进京津冀异地门诊直接结算工作进程，扩大直接结算医院范围。
（六）加强医疗保障基金监督管理
切实抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实，加大基金监督检查力度，开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点打击医疗保障领域假病人、假病情、假票据“三假”等欺诈骗保行为。加强综合监管，强化医保行政监管与经办管理工作衔接。健全综合监管机制，加强医保与卫生健康、公安、市场监管等部门合作。实施欺诈骗取医保基金行为举报奖励办法，加大公开曝光力度，营造维护基金安全良好氛围。
四、组织实施
（一）准备阶段(10月初）
1．制定实施方案。制定《静海区关于全面做好2022年度城乡居民基本医疗保障工作实施方案》，明确全民医保参保计划目标任务和工作要求。
2．分解任务指标。根据静海区医疗保障发展“十四五”规划，做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保指导性指标安排。
3．召开工作会议。召开全区城乡居民医保参保缴费推动工作会议，对2022年度参保缴费工作进行推动部署并进行业务培训。
4．印制宣传材料。组织印刷2022年度天津市城乡居民医保政策问答海报、折页等，通过融媒体、微信公众号等各种方式宣传医保惠民政策。
（二）实施阶段（10月15日—12月31日）
1．摸排底数，全面推进。各乡镇、街道要加强工作组织领导和统筹部署，制定切实可行的工作方案，结合2021年辖区内人口普查数据，细化参保任务指标，将任务指标分解到社区（行政村），提前组织参保资源排查，针对性开展宣传动员，不断扩大参保覆盖范围，确保完成2022年目标任务。
2．突出重点，全力攻坚。各乡镇街道针对2021年度各群体参保数据进行分析，巩固已参保人员底数，精准定位未参保人员，确定2022年参保扩面工作重点和难点，研究制定管用有效的工作措施，针对性开展攻坚行动，推动区域居民应保尽保。对因各种原因确实无法参保的人员，要建立工作台账，精准定位，精确标识原因。
（三）总结评估阶段（2022年1月中旬前）
各乡镇街道做好参保扩面工作总结，对辖区内参保情况进行数据分析，梳理存在的问题，提出解决的办法；区实施全民参保计划工作领导小组对全区医保集中参保工作开展情况进行全面检查验收，对检查验收结果进行全区通报并形成工作总结向区委、区政府报告。
五、工作要求
（一）提高政治站位，加强组织领导。城乡居民医保参保扩面工作，是重大民生工程，是落实国家惠民政策的一项重大举措。各乡镇人民政府和街道办事处要承担起居民医保参保工作的主体责任，切实提高政治站位，明确目标任务，压实工作责任，要成立工作专班，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，以辖区内参保对象全覆盖为目标，加强组织领导，形成一级抓一级、层层抓落实的工作机制。
（二）明确工作职责，形成工作合力。各乡镇人民政府和街道办事处要制定路线清晰、任务明确、措施具体、分工细致的实施方案，召开专项工作推进会，推进参保工作落实。医保部门要科学分解下达参保指标，认真抓好实施全民医保参保计划的组织实施和督导工作，确保各项医保政策落实到位。同时充分发挥人社、税务、教育等部门联动机制，切实履行职责，形成合力，推动参保工作顺利开展。
（三）深入宣传发动，营造良好氛围。乡镇街道、医保、税务等部门要强化政策宣传，提高宣传的针对性和主动性。要发挥新闻媒体正面宣传引导作用，通过广播电视、平面媒体、互联网等多种形式，宣传医疗保险政策和实施全民医保参保计划的好处，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，强化人人尽责、人人享有意识，鼓励群众积极参保、主动登记缴费，营造全民参保的良好社会氛围。
（四）严格检查督导，确保工作落实。为进一步加强全民医保参保计划工作的管理，区医保局要根据参保情况，适时联合区人社、税务等部门组成督导小组，深入各乡镇、街道开展参保扩面督查工作，协调解决难点赌点问题。建立静海区全民医保参保计划工作信息报送制度和核心数据统计报表制度，定期对各乡镇街道参保情况进行通报。对有创新举措、工作完成效果好的乡镇街道，要及时总结，宣传推广；对工作进展缓慢的乡镇街道要专项督办。
